Rosuwastatyna lepsza niż atorwastatyna po zawale STEMI

Czym charakteryzuje się badanie porównawcze statyn u pacjentów STEMI?

Badanie kliniczne przeprowadzone w oddziale kardiologii Uniwersytetu w Aleksandrii było randomizowanym, pojedynczo zaślepionym badaniem porównawczym, którego celem było porównanie skuteczności wysokodawkowej rosuwastatyny (20 mg/dobę) z atorwastatyną (40 mg/dobę) u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) po pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI).

Do badania zakwalifikowano 80 pacjentów z pierwszym epizodem STEMI, u których wykonano skuteczne PCI w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów. Pacjentów przydzielono losowo do dwóch grup otrzymujących odpowiednio 20 mg rosuwastatyny lub 40 mg atorwastatyny dziennie przez okres 3 miesięcy. Wszyscy pacjenci otrzymywali standardowe leczenie zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, w tym inhibitory ACE, leki przeciwzakrzepowe, podwójną terapię przeciwpłytkową oraz beta-blokery.

Głównym celem badania była ocena wpływu obu statyn na biomarkery włóknienia mięśnia sercowego, przerost mięśnia sercowego, markery zapalne oraz parametry funkcji lewej komory. Naukowcy mierzyli poziomy białka C-reaktywnego (CRP) jako wskaźnika zapalenia, metaloproteinazy macierzy-9 (MMP9) oraz rozpuszczalnego receptora ST2 (sST2) jako biomarkerów włóknienia i przerostu mięśnia sercowego. Wykonywano również badanie echokardiograficzne na początku badania oraz po 3 miesiącach leczenia, oceniając objętość końcoworozkurczową lewej komory (LVEDV), objętość końcowoskurczową lewej komory (LVESV) oraz frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF).

Czy wysokodawkowa rosuwastatyna poprawia wyniki kardiologiczne po STEMI?

Początkowo zrekrutowano 238 pacjentów ze STEMI, z czego 89 spełniło kryteria włączenia i wykluczenia. Po randomizacji i 3-miesięcznym okresie obserwacji, 80 pacjentów ukończyło badanie (po 40 w każdej grupie). Na początku badania nie było istotnych różnic w charakterystyce demograficznej, czynnikach ryzyka, parametrach laboratoryjnych, biomarkerach uszkodzenia serca, czasie od wystąpienia objawów do interwencji, lokalizacji zmiany odpowiedzialnej za zawał oraz stosowanych lekach między obiema grupami.

Wyniki badania wykazały, że obie statyny znacząco obniżyły poziomy cholesterolu całkowitego (TC), cholesterolu LDL (LDL-C) i trójglicerydów (TG) oraz podwyższyły poziom cholesterolu HDL (HDL-C) po 3 miesiącach leczenia, bez istotnych różnic między grupami. Jednakże w zakresie biomarkerów zapalnych i włóknienia zaobserwowano istotne różnice. Poziomy CRP (16±6 vs. 20±10 mg/L) i MMP9 (104±33 vs. 130±42 ng/L) były znacząco niższe w grupie rosuwastatyny w porównaniu do grupy atorwastatyny. W przypadku sST2 zaobserwowano tendencję spadkową w obu grupach, z nieco większą redukcją w grupie rosuwastatyny (6,1% vs. 2,3%), jednak różnica nie osiągnęła istotności statystycznej.

Co szczególnie istotne, po 3 miesiącach leczenia pacjenci w grupie rosuwastatyny wykazywali znacznie lepsze parametry echokardiograficzne w porównaniu do grupy atorwastatyny. Frakcja wyrzutowa lewej komory była istotnie wyższa (48,5±9% vs. 43,5±11%), natomiast LVEDV (101 [81/135] vs. 134 [100/150] ml) i LVESV (53 [37/75] vs. 73 [52/92] ml) były znacząco niższe w grupie rosuwastatyny. Wyniki te sugerują, że rosuwastatyna skuteczniej zapobiega niekorzystnej przebudowie lewej komory (left ventricular remodeling, LVR) i poprawia funkcję serca po STEMI.

Badanie wykazało również dodatnią korelację między poziomami MMP9 i sST2 (r=0,272, P=0,015), co potwierdza związek między tymi biomarkerami w procesie remodelingu serca. Pod względem bezpieczeństwa, w obu grupach obserwowano podobny profil działań niepożądanych, głównie łagodne dolegliwości żołądkowo-jelitowe i bóle głowy, które nie wymagały przerwania leczenia. W grupie atorwastatyny u trzech pacjentów wystąpiły zaparcia (7,5%) i bóle głowy (7,5%), a u dwóch pacjentów – dyspepsja (5%). W grupie rosuwastatyny dwóch pacjentów zgłosiło zaparcia (5%), a po jednym pacjencie – dyspepsję (2,5%) i ból głowy (2,5%). W żadnej z grup nie odnotowano przypadków mialgii.

Jakie mechanizmy tłumaczą przewagę rosuwastatyny nad atorwastatyną?

Autorzy badania sugerują, że przewaga rosuwastatyny nad atorwastatyną może wynikać z jej odmiennej struktury i właściwości fizycznych. Rosuwastatyna ma dłuższy okres półtrwania (około 19h vs. 14h dla atorwastatyny) oraz jest bardziej hydrofilna, co może zmniejszać jej wpływ na szlak HMG-CoA-kwas mewalonowy w uszkodzonym mięśniu sercowym, tym samym redukując wpływ na system generowania ATP. Te właściwości mogą przekładać się na silniejsze działanie kardioprotekcyjne rosuwastatyny w ostrej fazie niedokrwienia mięśnia sercowego.

Ponadto, rosuwastatyna wykazuje silniejsze wiązanie z enzymem reduktazą HMG-CoA niż inne statyny, co przekłada się na wyższą siłę hamowania. Lipofilna atorwastatyna może przenikać do błon lipidowych komórek pozawątrobowych, w tym uszkodzonego miokardium, hamując syntezę mewalonianu i zapobiegając produkcji pośrednich izoprenoidów i ubichinonu (CoQ10), co wpływa na funkcję mitochondriów i spowalnia wytwarzanie ATP, potencjalnie wpływając na kurczliwość mięśnia sercowego. Z kolei hydrofilna rosuwastatyna nie może przenikać do komórek pozawątrobowych, w tym uszkodzonego miokardium, i nie dociera do enzymów wewnątrz komórek.

Co mówią wyniki o wielobiomarkerowej strategii i przyszłości leczenia?

Badacze podkreślają również znaczenie stosowania wielobiomarkerowej strategii w ocenie remodelingu po zawale. Połączenie standardowych i nowych biomarkerów u pacjentów z remodelingiem po zawale zwiększa czułość i swoistość oceny klinicznej. Badanie to jest pierwszym randomizowanym badaniem porównującym wpływ wysokich dawek atorwastatyny i rosuwastatyny na LVR i rokowanie pacjentów ze STEMI przy użyciu wielu biomarkerów.

Wyniki tego badania mają istotne implikacje kliniczne dla kardiologów prowadzących pacjentów po STEMI. Sugerują one, że wysokodawkowa rosuwastatyna może być preferowanym wyborem w tej grupie pacjentów, oferując lepsze efekty w zakresie poprawy funkcji lewej komory oraz redukcji biomarkerów zapalenia i włóknienia.

Ograniczeniami badania były: jednoośrodkowy charakter, brak możliwości oceny długoterminowego rokowania oraz fakt, że jest to pierwsze badanie oceniające wpływ wysokich dawek atorwastatyny i rosuwastatyny na poziomy sST2 u pacjentów ze STEMI. Autorzy podkreślają potrzebę przeprowadzenia większych, wieloośrodkowych badań z dłuższym okresem obserwacji w celu potwierdzenia tych wyników.

Podsumowanie

Badanie przeprowadzone na Uniwersytecie w Aleksandrii porównało skuteczność wysokodawkowej rosuwastatyny (20 mg/dobę) z atorwastatyną (40 mg/dobę) u 80 pacjentów po zawale serca z uniesieniem odcinka ST, którzy przeszli pierwotną przezskórną interwencję wieńcową. Po trzech miesiącach leczenia obie statyny skutecznie poprawiły profil lipidowy, jednak rosuwastatyna wykazała istotną przewagę w zakresie parametrów kardiologicznych i biomarkerów zapalnych. Pacjenci otrzymujący rosuwastatynę mieli znacząco niższe poziomy białka C-reaktywnego i metaloproteinazy macierzy-9, lepszą frakcję wyrzutową lewej komory oraz mniejsze objętości końcoworozkurczową i końcowoskurczową lewej komory w porównaniu do grupy otrzymującej atorwastatynę. Przewaga rosuwastatyny może wynikać z jej hydrofilnego charakteru, dłuższego okresu półtrwania oraz mniejszego wpływu na szlak metaboliczny w uszkodzonym mięśniu sercowym, co przekłada się na silniejsze działanie kardioprotekcyjne. Badanie sugeruje, że wysokodawkowa rosuwastatyna może być preferowanym wyborem u pacjentów po zawale serca, skuteczniej zapobiegając niekorzystnej przebudowie lewej komory i poprawiając funkcję serca, przy porównywalnym profilu bezpieczeństwa obu leków.